User Name

Password

Forgot Password

New Member

English

صحة القلب ـ العدد التاسع

دور استشاري التخدير في تحضير المرضى ومريض القلب للعمليات الجراحية
دكتور / عبدالحميد حسن سمرقندي
أستاذ مشارك وأستشاري التخدير
كلية الطب والمستشفيات الجامعية
جامعة الملك سعود

 مقدمة

أن التطور العلمي في السنوات الأخيرة مكن بفضل الله من إجراء عمليات صعبة ومعقدة كان من المستحيل في الماضي إجرائها أو حتى التفكير بها ، وشهد علم التخدير تطوراً كبيراً في أدويته وأجهزته لقياس العلامات الحيوية للمريض أثناء فترة العمل الجراحي كما وأصبح هناك تخصصات فرعية في التخدير ، كتخدير عمليات القلب ، وعمليات الصدر والأوعية الدموية والأطفال الخدج والعناية المركزة وعلاج الآلأم.

بادئ ذي بدء ، أحب أن أوضح للقارئ أن المخدر هو طبيب قد درس الطب بسنواته الخمس وأنهى فترة الأمتياز ثم بدأ يتخصص في فرع التخدير وتدرج في سنواته ومراحله حتى وصل إلى درجة الأستشاري وتخصص في فرع أو فرعين من علوم التخدير ، وماقلت ذلك إلا لمسح الفكرة الخاطئة التي تقول أن طبيب التخدير هو فني تخدير ، فالفني كما أن له دور مهم في التخدير فأنه ليس له صلاحية في تخدير المريض ومتابعته ، إنما المسؤولية تقع بكاملها على طبيب التخدير .
وجانب آخر أحب أن يفهمه القارئ العزيز أن طبيب التخدير لاينتهي دورة في أعطاء إبرة التخدير فقط ( هذا هو الشائع عند الناس للأسف ) وإنما تبدأ مسؤولية طبيب التخدير منذ اللحظة الأولى التي يفقد فيها المريض وعيه ويصبح في رعاية طبيب التخدير بعد رعاية الله سبحانه وتعالى فيقوم بمراقبة النبض والحرارة والضغط والسوائل والإحساس بالألم وجعله مسترخياً حتى يتسنى للجراح القيام بعمله على أكمل وجه.
وما أن ينتهي الجراح من عمله يقوم طبيب التخدير بتخفيف ومعاكسة الأدوية المخدرة حتى يستطيع المريض المحافظة على تنفسه وحماية المجرى الهوائي .

الخطوات المتبعة لتحضير المريض للعملية الجراحية
أولاً : لابد من زيارة المريض في اليوم السابق للعملية لعدة أسباب :
أ – السلام على المريض وطمأنته بعدم الخوف ، وشرح مبسط عن التخدير والفرق بين التخدير الكلي أو مايسمى بالتخدير العام ، والتخدير التاجي ومميزات كل نوع وترك الخيار للمريض . إن هذا الشرح وهذا اللقاء المبسط يزيل عن المريض أموراً كثيرة كالخوف والقلق ، فأغلب المرضى يخشون التخدير ويحسبون له ألف حساب .
ب – الإطلاع على تاريخه المرضي والعائلي ، وهل سبق له أن تعرض للتخدير سابقا، وماإذا كان يعاني من أمراض مزمنة مثل أرتفاع ضغط الدم الشرياني ومرضى السكري حتى يتسنى ضبط هذه الأمراض قبل العملية وجعل المريض في أحسن وضع ، ومن المهم أيضاً معرفة الأدوية التي يتعاطاها المريض كأدوية الضغط والأدوية المسيلة للدم والمانعة للتجلط وأدوية الكورتيزون وأدوية الأكتئاب والأمراض النفسية فجميع هذه الأدوية قد تتفاعل مع أدوية التخدير ويجب أخذ الإحتياطات اللازمة . ومن المهم أخذ القصة العائلية ، مثال ذلك ، وفاة أحد أفراد العائلة تحت التخدير بسبب الحمى الخبيثة التي قد تحدث عند بعض المرضى الذين لديهم قابلية لذلك عند تعرضهم لأدوية التخدير .
ج – فحصه فحصاً سريرياً كاملاً من أعلى الرأس إلى أخمص القدمين ، ويشمل ذلك القلب والتنفس والأسنان وماله علاقة مباشرة بالتخدير / مثل أتساع فتحة الفم وحركة الرقبة والأطلاع على اللهاة لمعرفة أحتمالية حدوث صعوبة في تنفس المريض أثناء التخدير مما قد ينتج عنه لاقدر الله نقص في تغذية الدماغ بالأكسجين ومضاعفات دماغية خطيرة .
د- يطلب طبيب التخدير أثناء الزيارة بعض الفحوصات المخبرية اللازمة التي يحتاج لها المريض تبعاً لوضعه الصحي ، فيتم تحليل البول لمعرفة وجود الزلال والسكر ، وتحليل الدم لقياس مستوى الهيموجلوبين للتأكد من عدم وجود فقر دم أو الأنيميا المنجلية . أما مريض القلب فيحتاج إلى فحوصات نوعية مثل مستوى الأملاح وشوارد الدم وأجراء أشعة للصدر لمعرفة حالة الرئتين ووضع القلب وحجمه كما يتم أجراء تخطيط القلب الكهربائي وقياس غازات للدم وتصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية وربما يحتاج الوضع لعمل قسطرة للقلب لمعرفة وضع القلب وسلامة شرايينه .
هـ - وفي نهاية الزيارة ، يقوم طبيب التخدير بكتابة بعض التعليمات يصف فيها الأدوية التي سوف تعطى للمريض قبل العملية لتهدئته وأزالة مخاوفه وتقليل نسبة الغثيان والتقيئ ، ومن المهم التركيز على أغلب الأدوية التي يتناولها المريض لمرضه حيث يتم الإستمرار عليها فتعطى قبل موعد العملية مثل أدوية الضغط والقلب والسكر .
و- من الأمور التي نحرص عليها من ناحية التخدير هى منع المريض من الأكل لمدة تتراوح من 5-6 ساعات حتى تفرغ المعدة من الطعام وبالتالي تقل خطورة الأستفراغ ودخول محتويات المعدة إلى الرئتين وحصول مشاكل كبيرة لاقدر الله ويزيد تركيز طبيب التخدير بصفه خاصة على مرضى الحالات الطارئة وذو الأوزان المفرطة ومريضات الولادة حيث أنهم أكثر عرضة لحدوث تلك المشاكل

الخطوات المتبعة عند احضار المريض لغرفة العمليات
عندما يصل المريض إلى غرفة العمليات يجب في البداية تهدئته بالسلام عليه وملاطفته بالحديث وأحترام خصوصياته وبالذات عندما تكون أمرأة ، فيجب عدم كشفها ورفع الغطاء عن وجهها ، بل يجب أحترام مشاعرها وأعتبار ذلك ستر للمسلم ، كما ويجب الإقلال من عدد الأفراد في الغرفة حتى لايصاب المريض بالخوف من كثرة العدد وفقدان الشعور بالخصوصية . بعد ذلك يتم توصيل المريض إلى أجهزة القياسات الحيوية فيتم قياس النبض وضغط الدم ومعرفة مقدار تشبع الدم بالأوكسجين .

خطوات تخدير المريض
بصفة عامة يمكن تعريف التخدير أنه طريقة للنوم المعكوس ، بمعنى أننا نقوم بتنويم المريض أثناء فترة العملية ليقوم الجراح بعمل واجبه ومن ثم إيقاظ المريض بعد نهاية العملية ولأداء ذلك فإن التخدير يتكون من ثلاثة أمور :
1- التنويم 2- تخفيف الألم 3- جعل العضلات مرتخية

أ – التنويم : يتم الآن بطرق سريعة خلال 30 ثانية وذلك بأدوية تعطى عن طريق الوريد ولذلك يتم وضع قسطرة وريدية لكل المرضى الذين يدخلون إلى غرفة العمليات ويتم عن طريقها إعطاء السوائل وأدوية التخدير .
أما الأطفال فيتم تنويمهم عن طريق الغازات المخدرة التي تعطى للطفل بواسطة كمامة لأن الأطفال لن يسمحوا بوضع قسطرة وريدية ولذلك يتم تنويمهم أولاً بهذه الطريقة ثم توضع القسطرة الوريدية وإعطاء مايحتاجون من دواء عن طريق الأوردة .

ب- تخفيف الألم : حيث أن العمليات الجراحية فيها قطع وتمزيق للعضلات وهذه تسبب آلاماً شديدة تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم وسرعة نبض القلب فإن استخدام أدوية لتخفيف الألم من الخطوات المهمة ، ومن أكثر الأدوية شهرة مادة المورفين وقد تم حديثاً اكتشاف أدوية أقوى بمئات المرات وذات مفعول قصير مما يتناسب مع العمليات الجراحية .

ج- جعل العضلات مرتخية : حتى يتسنى للجراح أداء عمله بيسر وسهوله ، فعملية مثل عمليات البطن والصدر لم يكن من السهل إجراءها لولا وجود أدوية تقوم بهذا الدور وتشل عضلات المريض بعد أن نقوم بالسيطرة على التنفس بمساعدة جهاز التنفس الإصطناعي . وهذه الأمور الثلاث هى الخطوات الرئيسة في أغلب العمليات الجراحية التي تجري هذه الأيام ويتم إعطاء المريض المزيد من هذه العقاقير أثناء العملية حسب حاجة المريض إليها والتي يستطيع طبيب التخدير معرفتها ، فمثلاً إذا بدأ نبض المريض فجأة في الزيادة فإن ذلك قد يكون بسبب استيقاظة أو بسبب إحساسه بالألم فيعطى المريض مزيداً من الأدوية حتى تعود الأمور إلى طبيعتها . وهناك سؤال يطرحه بعض المرضى وأقاربهم فهم يعتقدون أن المريض الذي يتناول القهوة والشاي بكثرة يصعب تخديرة أو أنه يحتاج إلى جرعة أكبر من المخدر والحقيقة أن هذا غير صحيح فمن خلال مشاهداتي العملية طوال سنوات عملي لم الاحظ هذا الشيء عند أي مريض فأدوية التخدير الحديثة أصبحت ذات قوة لدرجة أنه من الممكن أن تنوم فيلاً فما بالكم بإنسان ، ولكن من الممكن تفسير ذلك والله أعلم أن أدوية التخدير تنتشر في الجسم بسرعة بعد تنويم المريض فإذا لم يعطي المريض المزيد من أدوية التخدير للمحافظة على مستواها فإن المريض قد يشعر بالكلام حوله وقد يفسر ذلك بأنه لم يخدر وأنه كان مستيقظاً .
أما مرضى القلب القادمين لإجراء عملية في القلب فلهم وضع وترتيبات خاصة بسبب وضع قلبهم الصحي مما يضطرنا معه إلى مراقبة القلب بدقة وذلك بوضع قساطر وريدية مركزية لقياس الضغط الوريدي المركزي وقسطرة في الشريان لمراقبة الضغط الشرياني مع كل نبضة قلب . ونقوم بوضع قسطرة بولية لمعرفة وضع الكلى التي تتأثر بكفاءة القلب واستخدام أجهزة لمعرفة درجة تشبع الدم بالأكسجين وكذلك اجراء تحليل غازات الدم بصورة مستمرة .
ويتطلب الأمر غالباً إيقاف عمل القلب مؤقتاً أثناء العملية وتحويل الدورة الدموية إلى جهاز القلب الإصطناعي الذي يقوم بتروية الدماغ والأعضاء الأخرى حتى يتسنى للجراح أصلاح الشرايين والصمامات المريضة في القلب ، وبعد نهاية العمل الجراحي يتم تنشيط القلب بالأدوية والصدمات الكهربائية وبعدها يفصل المريض عن جهاز القلب الاصطناعي تدريجياً حتى يعاود القلب عمله ثم يقفل الصدر بأسلاك معدنية وينقل المريض إلى وحدة العناية المركزة لمراقبته بدقة حتى يبدأ بالأستيقاظ ويفطم عن جهاز التنفس الاصطناعي وكل ذلك يتم بدقة وبالتدريج
اما مريض القلب الذي يأتي لأجراء عملية غير عملية القلب المفتوح فهو أيضاً يحتاج إلى رعاية خاصة وعلينا في البداية وزن خطورة المريض مع الحاجة للعملية فإذا كان المريض على سبيل المثال ، لديه نقص تروية في شرايين القلب ويحتاج إلى عملية إصلاح فتق إربي فمن الأفضل أن تتم عملية أصلاح الشرايين القلبية أولاً ثم تتبعها بعد فترة من الزمن عملية إصلاح الفتق ونكون في هذه الحالة قد قللنا من نسبة الخطورة أثناء التخدير والعمل الجراحي .
أما اذا أصيب المريض بجلطة قلبية أدت إلى موت بعض خلايا القلب ، فمن المستحسن تأجيل العمل الجراحي الغير مستعجل لفترة لاتقل عن ستة أشهر ، حيث أن الدراسات الحديثة أثبتت أن المريض يكون أكثر عرضة للمخاطر خلال هذه الفترة الحرجة .
مابعد العملية الجراحية
عند نهاية العملية يبدأ طبيب التخدير في التقليل التدريجي لأدوية التخدير وبالذات غازات التخدير حيث يعطي المريض الأكسجين النقي ( 100 % ) والأدوية المضادة لإرتخاء العضلات حتى يستعيد المريض قدرته على التنفس وحماية مجرى الهواء عندها يتم نزع أنبوبة القصبة الهوائية .
وأخيراً ينقل المريض إلى وحدات عناية خاصة حيث يراقب مراقبة حثيثة حتى يستقر وضعه وينقل بعد ذلك إلى عنبر التنويم مع باقي المرضى .
والله ولي التوفيق